Inschrijven

Les*

Cursist

Geslacht*

Vrouw
Man

Voornaam*

tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer*

E-mailadres*

Beschikbaarheid

Ik kan les volgen op*

Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Mijn basisschool heeft continurooster

Ja
Nee

Het rooster duurt tot:*

Ik heb muziekervaring*

Ja, namelijk
Nee

Muziekervaring*

Betaler

Wie betaalt de cursus*

Cursist betaalt de cursus (of ouder/verzorger)
Betaling Fonds Sport & Cultuur

Betaalwijze

Betaalwijze*

Eenmalige betaling na ontvangst factuur
Eenmalige betaling via automatisch incasso
Betaling in maandelijkse termijnen via automatisch incasso (gedurende de looptijd van de cursus)

Doorlopende machtiging SEPA
Naam: Kubus
Adres: Agorabaan 3
Postcode: 8224 JS
Plaats: Lelystad
Land: Nederland
Incassant ID: NL62ZZZ412470360000
Je geeft toestemming aan:
Kubus om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar de bank om een bedrag af te schrijven en;
De bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven conform de opdracht van Kubus.

Naam rekeninghouder*

Rekeningnummer*

IBAN

Overig

Wil je op de hoogte blijven via onze nieuwsbrief?

Ja, graag!

Heb je nog een vraag of opmerking?

Toestemming*

Ik ga akkoord met de cursusvoorwaarden en ga hiermee een betaalverplichting aan. (Betaalverplichting m.u.v. aanvragen via het Fonds Sport & Cultuur).

Lees hier de complete cursusvoorwaarden

Over ons

Actueel

Overig

Verhuur

Inschrijven

Cursist

Beschikbaarheid

Betaler

Betaalwijze

Overig